এই মর্মে প্রত্যয়ন করিতেছি যে,....................., পিতার নাম..................., মাতার নাম...................., গ্রাম..............ওয়ার্ড.........ডাকঘর............, উপজেলা............, জেলা............।
তিনি আমার এলাকার স্থায়ী বাসিন্দা, সম্ভ্রান্ত মুসলিম /হিন্দু পরিবারের লোক এবং সে জন্মসূত্রে বাংলাদেশের নাগরিক।
আমার জানামতে সে রাষ্ট্রদ্রোহিতামূলক কোন জড়িত নাই, তাহার চরিত্র উত্তম।
আমি তাহার সর্বাঙ্গীন উন্নতি কামনা করি।