তারিখ: জায়গায় নাম: বরাবর, প্রধান শিক্ষক প্রতিষ্ঠানের নাম লিখবেন বিষয়:ছুটির জন্য আবেদন জনাব, বিনীত নিবেদন এই যে,(আপনি আপনার বক্তব্য টি লিখবেন) অতএব,আকুল আবেদন এই যে,আমাকে উক্ত কারণে ছুটি দান করতে জনাবের যেন মর্জি হয়। বিনীত নিবেদক আপনার একান্ত বাধ্যগত (আপনার নাম লিখবেন) (আপনার অধ্যায়নরত ক্লাসের নাম এবং শ্রেণীরোল লিখবেন)
বরাবর, প্রধান শিক্ষক, প্রতিষ্ঠানের নাম প্রতিষ্ঠানের ঠিকানা বিষয়ঃ ২ দিনের ছুটির জন্য আবেদন। জনাব, বিনীত নিবেদন এই যে, আমি আপনার বিদ্যালয়ের ওমক শ্রেণির/ওমক ডিপার্টমেন্টের এত সেমিস্টার বা বর্ষের একজন নিয়মিত ছাত্র। আপনি হয়তো জানেন আমি প্রতিদিনই বিদ্যালয়ে উপস্থিত থাকি। কিন্তু এত-এত তারিখ এই দুই দিন ওমক সমস্যার জন্য আমার বিদ্যালয়ে উপস্থিত হওয়া একেবারে অসম্ভব। অতএব, বিনীত প্রার্থনা করছি যে, আমাকে অনুগ্রহ করে উক্ত দুই দিনের ছুটি মঞ্জুর করে বাধিত করবেন। বিনীত নিবেদন নামঃ শাখা/সেমিস্টার/বিভাগঃ রোলঃ