তারিখ- বরাবর, কলেজের নাম, কলেজের ঠিকানা, বিষয়-এইচ এস সি পরীক্ষার সার্টিফিকেটের জন্য আবেদন । জনাব, বিনীত নিবেদন এই যে,আমি আপনার কলেজের একজন প্রাক্তন ছাত্র।বর্তমানে আমি বিশ্ববিদ্যালয়ে অধ্যয়ন করতে ইচ্ছুক,কিন্তু বিশেষ প্রয়োজনে আমার এইচ এস সি পরীক্ষার সার্টিফিকেটটি দরকার । তাই আমি আমার সার্টিফিকেটটি নিতে ইচ্ছুক । অতএব,আপনার নিকট আকুল আবেদন এই যে,উক্ত বিষয় বিবেচনা করে আমাকে সার্টিফিকেট দানে বাধিত করলে চিরকৃতজ্ঞ থাকবো। নিবেদক আপনার অনুগত ছাত্র আপনার নাম শিক্ষাবর্ষ- বি.দ্র-এটা অনুলিপন করা নয়, আপনি চাইলে এরকম করে লিখতে পারেন ।