নমুনা নিচে দেওয়া হল
অামি,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,গ্রাম:,,,,,,,,,,,,,উপজেলা,,,,,,,,,,,,,জেলা,,,,,,,,,ইউপি,,,,,,,,,,,,,,,,,,ইউনিয়ন পরিষদের এক জন স্তায়ী বাসিন্দা, অামি অামার ছেলে/ মেয়ে কে,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, পদে যাওয়ার জন্য সম্মতি দিলাম ইহাতে অামার কোনো অাপত্তি নেই/ থাকবে না
